Che cosa è?
La bilirubina è una sostanza di scarto del nostro organismo dovuto alla normale disgregazione dell’emoglobina (presente nei nostri globuli rossi) e contestualmente uno dei costituenti della bile.
La bilirubina è un pigmento di colore giallo-rossastro che costituisce il principale componente della bile e la cui produzione è legata al processo di distruzione dei globuli rossi che hanno ormai esaurito il loro ciclo vitale
Come giustamente ci ricorda Wikipedia questa parola deriva dal latino bilis (bile) e ruber (rosso)
A seguito della sua produzione, la bilirubina arriva nel fegato e viene espulsa dall’organismo principalmente attraverso le feci ma anche attraverso le urine.
La misurazione della bilirubina presente nel sangue è quindi importante per capire se il fegato funziona bene o se ha qualche problema, oppure se il processo di distruzione dei globuli rossi avviene troppo velocemente.
Lo smaltimento della bilirubina si svolge all’interno delle cellule del sistema reticoloendoteliale della milza, del fegato e del midollo osseo: i macrofagi qui presenti riconoscono i globuli rossi invecchiati e li fagocitano liberando l’emoglobina che si scinde nella sua parte proteica e nel gruppo eme dalla cui degradazione si ottiene, quale prodotto finale del processo, la bilirubina.
La bilirubina così prodotta e rilasciata in circolo viene chiamata libera o non coniugata , o anche a reazione indiretta. Legata all’albumina per poter essere trasportata nel plasma (sangue) viene captata dal fegato dove subisce un’ulteriore lavorazione.
La bilirubina libera concentrata nel fegato, grazie all’intervento di una serie di enzimi, viene coniugata con l’acido glicuronico. Viene per questo chiamata bilirubina coniugata o diglucuronide o ancora a reazione indiretta.
Attraverso i canalicoli biliari la bilirubina coniugata arriva nell’intestino dove viene ridotta dalla flora batterica in composti denominati stercobilinogeni. La maggior parte di questi viene smaltito con le feci a cui conferiscono la colorazione marrone. Una quota della bilirubina non lavorata dai batteri insieme ad una piccola parte di quella lavorata e non smaltita viene invece riassorbita a livello intestinale per poi ritornare al fegato. La quota non riassorbita dal fegato viene infine immessa nella circolazione sistemica (vena epatica) ed eliminata con le urine attraverso i reni dove viene ossidata in UROBILINA.
Come si misura?
Trattandosi di una sostanza presente nel sangue, la bilirubina si misura attraverso un normale Esame del sangue, per il quale non è necessario essere a digiuno. Come dicevamo l’esame specifico viene prescritto di solito per misurare lo stato di salute del fegato. In particolare può essere prescritto per i seguenti motivi:
- Capire se i globuli rossi vengono distrutti più velocemente del normale;
- Stabilire le cause dell’ittero di un neonato. Difatti se un neonato ha la pelle più gialla del normale e anche il fondo bianco degli occhi, viene proprio prescritto questo esame;
- capire e tenere sotto controllo la progressione di particolari malattie del fegato, come ad esempio l’epatite;
- capire e valutare la tossicità di una particolare cura farmacologica e di conseguenza valutarne la sospensione
- capire se una particolare terapia funziona
- capire se i dotti biliari sono in qualche maniera ostruiti
Non bisogna dimenticare che gli esami del sangue possono essere influenzati da fattori particolari. Ad esempio i valori di bilirubina riscontrati nel sangue possono essere più bassi del normale in donne e bambini; possono inoltre essere influenzati di farmaci o da un’alimentazione particolare. Infine anche uno sforzo fisico intenso può alterarne la misurazione: è opportuno per questo ricordarsi sempre di comunicare al medico l’attività fisica che si sta conducendo (se importante). Ultima variabile: la gravidanza. La gravidanza può infatti aumentare leggermente i valori della bilirubina diretta.
I valori di riferimento
Normalmente la quantità totale di bilirubina presente nel sangue (data quindi dalla somma di quella libera e di quella coniugata) si aggira tra lo 0.2 e l’1.1 mg per decilitro di sangue. Il valore di riferimento della bilirubina diretta (o coniugata) è compreso tra lo 0.1 e lo 0.3 mg/dL. Il valore della bilirubina indiretta si ricava invece per sottrazione della bilirubina diretta da quella totale e deve normalmente essere compreso tra lo 0.2-e lo 0.8 mg/dL
Bilirubina indiretta
Si forma nei macrofagi del sistema reticolo endoteliale a seguito del processo di smaltimento dell’emoglobina. E’ liposolubile e raggiunge il fegato legata ALBUMINA.
Bilirubina diretta
Si forma nelle cellule del fegato a seguito della combinazione della bilirubina presente nel sangue con l’acido glicuronico. Si tratta di una sostanza idrosolubile che viene secreta per trasporto attivo nei canalicoli biliari partecipando alla formazione della BILE.
Bilirubina alta: quando e perché
Se il valore della bilirubina totale aumenta oltre quello normale, con valori di concentrazione particolarmente elevati (pari a 2.5 – 3 mg/dl) siamo in presenza di un ittero (la cui sintomatologia più evidente come dicevamo è data dal colore giallastro della pelle e delle sclere degli occhi). L’ittero può essere classificato a seconda della zona colpita:
- preepatico (aumento della produzione di bilirubina);
- Epatico (disfunzione del fegato)
- postepatico (ostruzione dei dotti)
Occorre però distinguere tra iperbilirubinemia determinata dall’aumento della bilirubina indiretta o libera da quella determinata invece da un aumento della bilirubina diretta o coniugata. Dietro l’aumento dell’una e dell’altra ci sono infatti differenti patologie. Ed è questo il motivo per cui generalmente viene prescritto l’esame frazionato della bilirubina, che distingue cioè i valori della bilirubina totale, di quella diretta e di quella indiretta.
Iperbilirubinemia di tipo non coniugato (aumento della bilirubina libera o indiretta) si riscontra ad esempio nelle malattie emolitiche laddove l’aumento della produzione di bilirubina, conseguente all’aumentata distruzione di globuli rossi, può superare le capacità del fegato di metabolizzarla.
Questa è frequente ad esempio nei neonati, ed è probabilmente connessa al l’ematocrito alto con un ricambio cellulare più alto del normale (la vita media dei globuli rossi nei neonati è pari a 85 giorni) legata a una minore attività di eliminazione della sostanza. Secondo una recente ricerca, circa il 6,1% dei neonati soffre di questo problema, con un eccesso di bilirubina superiore ai 12 mg/dl. Il problema è più frequente nei bambini allattati al seno.
La ridotta captazione della bilirubina da parte dell’epatocita, la ridotta coniugazione con l’acido glicuronico, o la ridotta escrezione con la bile, dovute a sindromi genetiche ereditarie quali, ad esempio, la sindrome di Crigler-Najiar o la sindrome di Gilbert, determinano invece un’ iperbilirubinemia di tipo coniugato che da luogo a quello che viene definito ittero epatico o epatocellulare.
L’eccesso di bilirubina totale, perlopiù indiretta, può essere causato da:
- reazione alle trasfusioni
- anemia emolitica o perniciosa,
- cirrosi
- Sindrome di Gilbert
Se la bilirubina coniugata (diretta) è più alta di quella non coniugata (indiretta), tipicamente sta a significare che le cellule del fegato non riescono a eliminare bene la bilirubina. Le patologie più comuni che possono causare questo problema sono:
- epatite virale,
- epatite alcolica
- reazione ai farmaci
Inoltre, a volte la bilirubina coniugata (diretta) è più alta di quella non coniugata (indiretta) a causa di un’ostruzione dei dotti biliari, che si verifica in diverse circostanze, quali:
- calcoli dei dotti biliari
- lesioni dei dotti biliari
- tumore
Infine l’aumento della bilirubina può essere dovuto a patologie ereditarie rare che provocano anomalie nel metabolismo della bilirubina (sindromi di Rotor, di Dubin-Johnson, di Crigler-Najjar).
Bilirubina e Neonati
Di solito l’eccesso di bilirubina nei neonati è temporaneo e si risolve spontaneamente in due settimane al massimo.
L’eccesso può essere causato dalla disgregazione dei globuli rossi più rapida del normale. Tra le altre cause si possono avere:
- infezioni congenite
- ipossia
- diverse malattie genetiche
- patologie epatiche.
Nella maggior parte dei casi aumenta solo la bilirubina non coniugata (indiretta). L’aumento di bilirubina coniugata (diretta) si riscontra in caso di malattie rare come l’atresia biliare e l’epatite neonatale.
In ogni caso è compito del pediatra capire se ha davanti a sé un neonato con ittero fisiologico (non indicativo di malattia sottostante) o patologico (indicativo di malattia sottostante).
L’ittero fisiologico (no malattie) ha generalmente queste caratteristiche:
– compare in genere dopo 48-72 ore dalla nascita (mai in prima giornata di vita!)
– si risolve da solo
– l’aumento della bilirubina avviene in maniera lenta e graduale
– i valori di bilirubina non superano una certa soglia (12 mg/dl nel neonato a termine)
– il colore delle feci e delle urine è normale e in particolare la cacca non è bianca e le urine non sono scure color coca-cola
Bilirubina bassa
Se il valore è basso, siamo invece in presenza di una anomalia non rilevante
Bibliografia e fonti di riferimento
Itteri a bilirubina diretta ad insorgenza precoce
Wikipedia
Medicina di Laboratorio – Logica & patologia clinica – Piccin – ISBN 978-88-299-2701-2
Medicina di Laboratorio – a cura di Giorgio Federici ISBN 978-88-386-2911-2
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