Cosa è l’isterectomia
L’isterectomia è un trattamento di chirurgia maggiore non correlata alla gravidanza più comune eseguita su donne in tutto il mondo.
Questa procedura chirurgica prevede la rimozione dell’utero e della cervice e, per alcune condizioni, delle tube di Falloppio e delle ovaie.
Le ragioni per scegliere questa operazione sono:
- trattamento del cancro uterino
- fibromi
- endometriosi
- prolasso.
Sebbene questa procedura abbia un grande successo nel curare la malattia, è un’alternativa chirurgica con dei rischi, una morbilità e casi di mortalità che accompagna una procedura operativa e porta alla sterilità nelle donne in premenopausa.
La paziente può essere ricoverato in ospedale per diversi giorni e può richiedere 6-12 settimane di convalescenza.
Possono anche verificarsi complicazioni come:
- sanguinamento eccessivo
- infezioni
- lesioni agli organi adiacenti.
Storia della procedura
Nel novembre 1843, Charles Clay eseguì la prima isterectomia a Manchester, in Inghilterra.
Nel 1929, Richardson, invece, eseguì la prima isterectomia addominale totale, in cui furono rimossi l’intero utero e la cervice.
Epidemiologia dei fibromi
I fibromi, o leiomiomi, rappresentano un terzo dei casi di isterectomia e un quinto delle visite ginecologiche.
Sono tumori uterini benigni che aumentano di dimensioni e frequenza con l’invecchiamento delle donne, ma ritornano in termini di post-menopausa.
I fattori che hanno dimostrato di contribuire alla crescita dei fibromi comprendono:
- estrogeni
- progesterone
- fattori di crescita insulino-I e II
- fattore di crescita epidermico
- fattore di crescita trasformante beta.
La frequenza dell’aspetto fibroma nelle donne afroamericane è 2-3 volte superiore rispetto alle donne bianche.
Le donne che sono obese o che hanno esperienza di menarca quando hanno meno di 12 anni hanno un aumentato rischio di sviluppo di fibroma a causa di una prolungata esposizione agli estrogeni.
Le donne che hanno avuto figli hanno un minore rischio di sviluppo del fibroma rispetto alle donne che non hanno mai avuto una gravidanza.
Origine dei fibromi
Ogni fibroma nasce da una singola linea cellulare monoclonale proveniente dalle cellule muscolari lisce del miometrio.
La maggior parte dei fibromi (circa il 60%) è cromosomicamente normale. Il resto ha anomalie cromosomiche non casuali che possono essere separate in 6 sottogruppi citogenici.
I fibromi asintomatici sono a crescita relativamente lenta e caratterizzano la maggior parte dei tumori trovati nei pazienti.
In precedenza, la dimensione uterina (costituita da fibromi asintomatici) equivalente a una gestazione di 12 settimane (280 gr) era stata la soglia standard per raccomandare un’isterectomia.
Pertanto, i fibromi asintomatici di dimensioni minori sono stati studiati attraverso l’osservazione, con un esame pelvico annuale e/o un’ecografia transvaginale.
Attualmente, le procedure chirurgiche non sono raccomandate per i fibromi basandosi sulla dimensione uterina da sola in assenza di sintomi.
Nei pazienti che presentano sintomi con fibromi, i sintomi sono correlati alle dimensioni, alla posizione e al numero di fibromi nell’utero.
Circa un terzo dei pazienti con fibromi uterini sintomatici presenta sanguinamento anormale, crampi e periodi mestruali prolungati e pesanti, che possono provocare anemia.
La crescita di fibromi a grandi dimensioni può causare una pressione sugli organi locali; i sintomi possono includere:
- dolore pelvico o pressione
- dolore durante i rapporti sessuali
- ridotta capacità urinaria a causa di un aumento della pressione vescicale
- stitichezza dovuta all’aumento della pressione del colon
- infertilità
- aborti tardivi.
Epidemiologia dell’endometriosi
L’endometriosi è responsabile di circa un quinto dei casi di isterectomia e colpisce le donne durante gli anni riproduttivi.
Si tratta di una malattia in cui il tessuto, simile all’endometrio, è presente all’esterno della cavità endometriale (in altre aree del corpo).
Tali siti includono tutti gli organi riproduttivi, la vescica, l’intestino, il colon e il retto.
Altre zone possono includere legamenti uterosacrali, i fianchi pelvici e cicatrici chirurgiche (tessuto cicatriziale).
Questo tessuto endometriale ectopico risponde alla stimolazione ormonale mensile e, quindi, si rompe e sanguina nella cavità peritoneale quando si trova lì, causando sanguinamento interno, infiammazione delle aree circostanti e formazione di tessuto cicatriziale.
Il tessuto cicatriziale può quindi trasformarsi in tessuti in grado di distorcere l’anatomia interna.
Attualmente non esiste una cura per l’endometriosi.
Anche se molte donne cercano l’isterectomia per alleviare il dolore, non fornisce una cura definitiva perché alcune donne, in cui una o entrambe le ovaie sono preservate, possono continuare a sperimentare problemi con l’endometriosi che non è stata curata per tempo.
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Epidemiologia del rilassamento pelvico
Il prolasso genitale è l’indicazione per circa il 15% delle isterectomie.
Vari stress sui muscoli pelvici e sui legamenti possono causare un indebolimento significativo e, quindi, un prolasso uterino.
La prima causa di questa patologia che richiede supporto pelvico è il parto. Pertanto, gravidanze multiple e parti vaginali aumentano il rischio di prolasso uterino.
Alcune cause meno comuni di aumento della pressione pelvica includono tensioni durante i movimenti intestinali, tosse cronica e obesità.
Inoltre, l’indebolimento della struttura pelvica significativa si verifica in postmenopausa perché gli estrogeni, di cui i tessuti pelvici ne hanno bisogno per mantenere la loro tonicità, non sono presente in quantità significative dopo la menopausa.
Le donne con lieve rilassamento pelvico possono essere prive di sintomi.
Tuttavia, i pazienti con rilassamento moderato-severo possono manifestare sintomi che includono:
- pesantezza e pressione nell’area vaginale
- lombalgia
- perdite di urina, che possono peggiorare durante il sollevamento di carichi pesanti, tosse, risate o starnuti
- infezioni del tratto urinario
- ritenzione di urina
- problemi durante i rapporti sessuali.
Sebbene esistano diverse tecniche che forniscono un miglioramento temporaneo e il controllo del rilassamento pelvico, nelle situazioni da moderata a grave, l’isterectomia può fornire risultati più funzionali e duraturi.
Epidemiologia del cancro degli organi riproduttivi
Il cancro dell’utero, o carcinoma dell’endometrio, è il tumore ginecologico più comune nel mondo; colpisce le donne di età compresa tra 35 e 90 anni, con un’età media di 62 anni.
Il cancro inizia nel rivestimento dell’endometrio e può diffondersi ad altri organi riproduttivi e al resto del corpo.
Stadio 1
Lo stadio 1 del cancro dell’endometrio è confinato nel corpo dell’utero.
I sintomi possono includere sanguinamento tra i vari periodi mestruali o, come nella maggior parte dei casi, dopo la menopausa.
Il carcinoma endometriale in stadio 1 ha una crescita molto lenta ed è altamente curabile.
L’isterectomia è il metodo di trattamento preferito.
Non solo viene rimosso l’utero, ma anche le ovaie e le tube di Falloppio perché le ovaie sono una possibile zona per la crescita di più tumori, oppure possono secernere ormoni che svolgono un ruolo sinergico nella crescita del cancro.
La menopausa chirurgica, dovuta a ovariectomia bilaterale rispetto alla menopausa naturale, non aumenta la mortalità per tutte le cause, cardiovascolari o di cancro.
Solo nei casi di carcinoma endometriale precoce nelle donne che si trovano nella seconda o nella prima parte della terza decade di vita sono fatti tentativi per preservare le ovaie.
Stadio 2
Nel cancro dell’endometrio in stadio 2, il tumore si è diffuso alla cervice.
I sintomi del cancro cervicale comprendono sanguinamento tra i vari periodi mestruali, sanguinamento postmenopausa o sanguinamento dopo un rapporto sessuale.
In alcuni casi, l’isterectomia radicale (rimozione dell’utero, della cervice, parte superiore della vagina, ovaie, tube di Falloppio e tessuti nella cavità pelvica circostante la cervice) può essere il trattamento di scelta, insieme alla chemioterapia o alla radioterapia, se necessario.
Stadio 3
Nel cancro dell’endometrio in stadio 3A, il tumore si è diffuso alle ovaie e alle tube di Falloppio. Questo può essere trattato con una rimozione dell’utero, tube di Falloppio e ovaie, insieme a chemioterapia o radioterapia, se necessario.
Nella fase 3B, il cancro si è diffuso nella vagina. In questo caso, deve essere eseguita una vaginectomia o un’isterectomia radicale, insieme a chemioterapia o radioterapia, se necessario.
Dalla fase 3C, il cancro è entrato nei linfonodi. In questo caso, la dissezione linfonodale e l’isterectomia rappresentano il trattamento di scelta, insieme a chemioterapia o radioterapia se necessario.
La valutazione chirurgica dell’isterectomia
La valutazione preoperatoria include quanto segue:
- Storia completa e fisica: valutazione, in dettaglio, di eventuali patologie concomitanti quali diabete mellito, ipertensione, malattie cardiache o asma.
- Storia farmacologica come l’uso di aspirina, ipoglicemici orali, eparina ed altri.
- Pap test, campionamento endometriale, ecografia, conta di emocromi, esami ematici, a seconda dell’età e dei fattori di rischio, ECG e radiografia del torace.
In caso di malignità, la stadiazione preoperatoria può essere determinata con l’aiuto di biopsie, scansioni, cistoscopia, clistere di bario, ecc.
Controindicazioni dell’isterectomia
L’isterectomia vaginale è controindicata in solo il 10-20% dei casi:
- quando le dimensioni uterine sono superiori a 280 gr
- in caso di precedenti interventi chirurgici addominali o pelvici
- in presenza di tumori maligni uterini
- tumori cervicali avanzati
- tumori ovarici.
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